中篇第一章第五节:四诊与八纲_艾灸书籍

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四诊是指望、闻、问、切四种诊察疾病的方法。中医诊断疾病时，--定要对四诊所得的全部资料进行全面分析，也就是中医学上所谓的“四诊合参”。四诊互相补充，才能全面地了解病情

中篇第一章中医基础理论
第五节、四诊与八纲

(一)四诊

四诊，是指望、闻、问、切四种诊察疾病的方法。中医诊断疾病时，--定要对四诊所得的全部资料进行全面分析，也就是中医学上所谓的“四诊合参”。四诊互相补充，才能全面地了解病情、辨别疑似、明察异同，为正确诊断疾病打下良好的基础。

1.望诊

望诊是中医对病人的神、色、形态以及分泌物、排泄物的色、质异常变化进行观察，从而获得有关病情资料的一一种诊察方法。

(1)望神神是指人体生命活动总的外在表现，同时也指人的思维和意识活动，通过望神可以了解人体精气的盛衰和病情的轻重。神的盛衰，是通过精神状态、形体动作、反应能力等方面表现出来的。病人两眼灵活，明亮有神，精神尚好，表情自然，呼吸平稳，面色红润，反应敏锐，检查合作，这是“有神”的表现。说明正气未伤，精气未衰，疾病较轻，预后良好。如果病人精神委靡，表情淡漠，目光无神，瞳仁呆滞，反应迟钝，呼吸气微或喘促，面无光泽,检查不合作，这是“无神”的表现。说明正气大伤，精气已亏，疾病较重，预后较差。

(2)望色望色主要是观察病人面部的颜色与光泽。面部色泽也是疾病变化的反应，通过望面色能推断病情的轻重和预后的好坏。面部透红而有光泽，称为常色，患病时的异常色泽为病色。一-般来说，病人面色鲜明荣润，说明气血未衰，病情轻浅，预后较好。如果病人面色晦暗、枯槁，说明精气已伤，病情深重，预后较差。病色可分为青、赤、黄、白、黑五种。

面色发青，主寒证、痛证、瘀血、惊风，多由气血不通经脉瘀阻所致;面色红赤，主热证，多为血液充盈皮肤脉络所致;面色黄，主虚证、湿证，多是脾虚有湿所致;面色发白，主气虚、血虚证，是气血虚弱，不能上荣面部的表现;面部发黑，主肾虛、水饮、瘀血，多为阴寒水盛或气血瘀滞所致。
中篇第一章第五节:四诊与八纲之四诊

(3)望形态望形态，主要观察病人的形体和姿态。

在形态上看，发育良好，形体壮实，是体质强壮的表现;发育不良，形体消瘦，是体质虚弱的表现;如果形体肥胖、肌肉松软，气短乏力，为“形盛气衰”的表现，多由于阳气不足，脾虚有痰湿所致。

病人的动静姿态和体位与疾病有着密切的关系。喜动者属阳证，喜静者属阴证。如卧时身轻能转侧，面常向外，多为阳、热、实证;卧时身重不能转侧、面常向里，多为阴、寒、虚证;蜷卧而欲加衣服者，多为寒证;仰面伸足而常揭去衣被者，多为热证;病人半身不遂，口眼歪斜，多为风痰阻滞经络;颈项强直，四肢抽搐，角弓反张，此乃肝风内动的征兆。

(4)望排泄物与分泌物望排泄物与分泌物是通过观察呕吐物、痰、涎、涕、唾、二便等排泄物的形、色、质、量的变化，以了解脏腑功能的盛衰和邪气的情况。呕吐物清稀，无酸臭味者是胃气虚寒;呕吐物秽浊，有酸臭味者是胃中有实热;呕吐物色黄味苦,多为肝胆湿热;呕吐不消化食物，有酸臭气味者多是伤食。痰黄稠有块多为热证;痰清稀或夹灰黑，多为寒证,痰少而黏，难以咳出者多为肺阴不足，或燥热伤肺。口中涎多且稀,为虚寒,口中涎黏为湿热。涕浊色黄为热;涕稀色清为寒。大便清稀为寒湿困脾;大便黄稀有恶臭为湿热。小便清长为寒证;小便短赤属热证。

(5)望舌望舌，又称舌诊，是望诊中的重要组成部分。主要观察舌质与舌苔的变化。由于舌通过经络直接或间接同脏腑有联系，因此，脏腑的病变可从舌象的变化反映出来。有病时，舌质、苔均会发生变化。古代医家认为:舌尖能够反映心、肺的病变;舌边反映肝、胆的病

变。舌中反映脾、胃的病变;舌根反映肾的病变。这在临床上有一-定的参考价值。

舌质主要反映人体脏腑的虚实，气血的盛衰。舌苔主要反映病情的进退，疾病的性质，邪气的浅深。比如淡白舌，舌色较正常，舌色浅淡，主虚寒证;红舌，舌色深于正常，主热证。黄苔多主里热证，淡黄热轻，深黄热重，焦黄为热结;灰黑苔主里证、虚证、热证。进行舌诊一定要注意光线、姿势、由食物或者药物所造成的染苔等情况，避免因假象造成误诊。

2.闻诊

闻诊是通过听病人的语言、呼吸、呕吐、咳嗽、嗳气、呃逆、喷嚏等声音，并闻病人的各种气味(包括排泄物)，用来诊断疾病的一种诊察方法。

(1)听声音

①语言声。语声洪亮多言，多属热证、实证;语声低微懒言，多属虚证、寒证;语言轻缓低微，欲言而不能是中气太虚。

②呼吸声。呼吸气粗而快;属热证、实证;呼吸气微而慢，属寒证、虚证。

③呕吐声。呕指有声无物，吐指有物无声,有物有声则为呕吐。呕吐徐缓，声音低微,呕吐物为清水痰涎者，属虚寒。呕吐较猛，声音较高，呕吐物为黏痰黄水，或酸或苦,属实热。

④咳嗽声。咳嗽是由肺失宣肃，肺气上逆所致。根据咳嗽的声音，有痰无痰和其他兼症，可以测知疾病的寒热虚实。咳声重浊，鼻流清涕，多见于外感咳嗽，属实证。咳声低微，息短气怯，见于内伤咳嗽，属虚证。

⑤嗳气声。嗳气响亮、频频而作，得嗳气与矢气则脘腹舒适，是肝气犯胃。噯气低沉，无酸腐气味，纳谷不香，多为脾胃虚弱。

⑥呃逆声。呃逆俗称“打嗝”,是胃气上逆所致。新病呃声高亢，为实证;久病呃声低沉，为虚证。

(2)嗅气味

①汗臭。汗有腥味，多为热痹、湿温。②鼻臭。鼻有臭气，流浊涕，多为鼻渊。

③口气。口气臭秽多属于胃热。口气酸臭兼有胃脘胀满，多为伤食。④身臭。多见于瘟疫病或身有腐肉疮疡。

⑤小便。小便短赤独臭为实热，小便清长无臭为虚寒。

⑥大便。大便臭秽为热，有腥为寒。酸臭为食积;矢气臭多为宿食停滞。⑦白带。清稀属脾肾阳虚，黄稠而气味重为湿热下注。3.问诊

问诊是医生通过询问病人或家属的方式，借以了解病情的一种诊察方法。通过问诊得以了

解疾病的发生、发展、治疗经过，自觉症状以及既往病史等，是四诊中的一一个重要组成部分。

问诊时既要抓住重点，又要了解一一般。概括起来讲，主要有以下几个方面。

(1)问一般情况包括问病人的姓名、年龄、性别、婚否、民族、职业、籍贯、住址等。了解这些情况，对疾病的诊断、治疗有参考价值。比如年龄大小不同，其用药量就会有差别，性别不同，其疾病也各有异。问职业可以帮助了解某些疾病的病因。问籍贯、住址可以了解某些地方性疾病。

(2)问主诉询问病人最感痛苦的症状和前来就诊的原因。通过问主要症状和发病的时间，可以对疾病有初步的印象，例如咳嗽，发病时间短，可能属外感实证，如果咳嗽日久不愈，则可能是脏腑功能失调的虚证。

(3)问现病史了解此次疾病的起病，发展、治疗的经过与效果。不但可以了解疾病的转变，邪正的消长，判断其预后，还可对辨证治疗有参考作用。.

(4)问既往史及其他病史问病人过去的健康状况和既往病史还有生活习惯。如素体肝阳上亢，易患中风。生活方面，平素心情愉快，则气血平和;心情苦闷，则气血郁滞。饮食习惯方面，如果暴饮暴食，易患胃肠病。平素喜凉恶热者，是阳气偏盛，易致内热;喜热恶凉者，多属阴气偏盛。此外，家族史中的有关资料，对某些疾病的诊断也有帮助。

(5)问现在症状问现在症状是问诊中的重要内容，因为现在症状是辨证的依据。问诊时要结合病情，既要细致又要不乱。既要重视主症又要围绕主症了解各种伴随症状,如饮食、睡眠、二便等。古人曾有《十问歌》，后人修改为“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经带,迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”但问诊时要结合病人具体情况，不要拘泥于陈规。

①问寒热。问寒热可以了解病人的寒热情况，确定疾病的性质和虚实。病人恶寒发热，也就是怕冷同时发热，多见于外感表证。病人但寒不热，只觉得畏寒而不发热，多属虚寒证。病人但热不寒，病人高热而不恶寒，临床上分壮热、潮热等不同类型。病人出现恶寒、发热交替而作，称为寒热往来，是半表半里证的特征。

②问汗。汗为阴血律液所化，阳热亢盛，蒸化阴津外越而为汗;或卫阳不足，卫外不固，而使阴液外越而为汗。病理性的出汗，在外感和内伤病中都能见到。问汗应注意询问病人有汗无汗、汗出时间、汗出部位、汗量多少，以及伴随症状。

③问头身。头身疼痛，是常见的症状。因此，问头身各部的疼痛部位、性质及时间，以了解头身疼痛的原因和病机是非常重要的。在临床上所见疼痛的性质，可概括为:胀痛，多为气滞;刺痛，多为血瘀;隐痛，多为虚证;酸痛，多因湿邪;冷痛，多属寒,或为阳气不足;灼痛，多属热证，或阴虚阳亢所致。此外，--般新病疼痛，持续不解，或拒按，多为实证。久病

隐痛，时作时休，或喜按，多为虚证。

④问睡眠。询问睡眠的多少，睡眠的情况，以及伴随症状，可以了解体内阴阳的盛衰。⑤问饮食与口味。主要了解脾胃功能的盛衰和津液的盈亏。了解病人的食欲状况和进食多少，对于判断脾胃功能以及疾病的预后与转归，有重要的临床意义。

⑥问二便。询问大便、小便的性状、颜色、气味、时间、便量以及排便的次数和伴随症状等。⑦问经带。妇女有经、带，胎、产的特殊情况，这些不仅是妇产科的病症，也是一-般疾病对女病人要进行询问的。

⑧问小儿。了解小儿的病情，主要依靠其亲属的代诉。应该询问其母亲妊娠期及产乳期的营养健康状况，以及是否难产、早产等。患儿是否有麻疹，水痘病史，是否进行预防接种，以及喂养、发育情况，父母兄妹的健康状况，有无遗传性疾病等。此外，有无受惊、受寒、伤食等，都需要根据病情，进行详细询问。

4.切诊

切诊，指脉诊和按诊两部分，通过切脉和按压病体的相关部位，以判断疾病。

(1)脉诊脉诊即切脉，是医生用手指末节指腹(用食指、中指、无名指指腹)触按病人一定部位的动脉，探查脉象，以了解病情的一一种诊法。中医学上以“寸口诊法”作为临床通用的诊脉部位。

寸口脉是指两手腕后高骨旁动脉应手的部位，因该处在鱼际穴后一寸而得名。寸口脉的分布为:寸口脉分寸、关、尺三部，掌后高骨(桡骨茎突)旁为关脉，关脉前为寸脉，关脉后为尺脉，每手三部。

在诊脉前应该先让病人稍事休息，使气血平静。病人取坐位或仰卧位，手掌向上自然平放，手臂与其心脏应处于同一水平上，以使气血通畅。对成人患者用“三指定位法”。即医生先用中指按于高骨处定关部，再用食指按寸部，无名指按尺部。三指应自然斜按于同--水平，以三指末节指腹接触脉体。切脉时常用三种指力分别体察脉象，开始轻按为“浮取”，又称“举”，然后用中等指力按为“中取”，又称“寻”;再用重力按为“沉取”，又称“按”。根据临床需要，可用举、按、寻或相反的顺序反复触按寸、关、尺三部，每手三部。

诊脉时，应着重体察脉象。所谓脉象，就是脉动应指的形象，包括频率、节律、充盈度，显现的部位、通畅的程度和波动的幅度等。通过所察脉象的变化，以辨别病症的部位、性质，以及正邪盛衰的情况。正常脉象，是指健康人的脉象，又称“平脉”或“常脉”。其基本脉象是二三部有脉，不浮不沉，不快不慢(一息四至)，每分钟约60~80次，和缓有力，节律均匀。

脉象和人体内外环境有密切关系，由于年龄、性别、体质、精神状态以及气候等因素的不同，脉象也有一定的差异。如小儿脉多数，老人脉多弱，成年女性的脉多细，胖人脉多沉。重体力劳动，剧烈运动，饮酒，饱餐或情绪激动时，脉多快而有力。饥饿时脉来较弱。以上都属于“平脉”，应注意与病脉进行鉴别。

病与脉是密切相关的，不同的脉可提示不同的病。通过诊脉可为辨证提供依据。病脉有浮

脉、沉脉、迟脉、数脉、洪脉、微脉、细脉等脉象。临床常见的脉象往往是两种或两种以上的脉象同时兼见。这种脉称为“相兼脉”，又称“复合脉”

脉与证的关系非常密切，临床中常从脉与证的相应与不相应以辨别疾病的顺逆，一-般脉证相应为顺，不相应为逆。比如实证的脉象是浮、洪、数、实等,是脉证相应，为顺证，表示邪盛正气未虚，正气足以抗邪;如果实证反见沉、细、微、弱等脉象，是脉证不相应，为逆证，说明邪盛正衰，易致邪气内陷。若虚证的脉象是沉、细、微、弱者等，是脉证相应，为顺，说明邪去正复，疾病可望好转;如果虚证见浮、洪、数、实等脉象，说明正虚邪进，是逆证的表现。

脉与证如果不相应，其中必有一真一假，临床应仔细辨别，以决定从舍。或舍证从脉，或舍脉从证，如腹胀满而脉弱,说明脾胃气虚,而气滞于中，胀满是假实，脉弱是真虚，应舍证从脉。又如热病津气大伤，证见虚象，而脉来浮洪，说明阳气浮越，虚证是真，脉洪是假，应舍脉从证。

(2)按诊按诊是对病人的肌肤、手足、脘腹及其他病变部位的触、摸、按、压，以观察疾病的变化，如寒热，软硬，喜按或拒按等，从而提示疾病的部位和性质。

①按肌肤。主要观察全身的肌肤，包括察寒热、察润燥、察肿胀、察疮疡四个方面。②按手足。手足俱热者，多为阳盛或阴虚，属热;手足俱冷，多为阳虚阴盛，属寒。③按胃脘。脘部按之硬满疼痛者，属实证;若觉痞闷，按之软而不痛者，属虚证。④按腹部。腹部喜按者，多属虚证;拒按者，多属实证。

⑤按俞穴。按压背部的某些俞穴以及其他部位的某些特定穴，从这些穴位的异常反应，可以推断内脏的某些疾病，比如肝胆疾病可以在背俞(肝俞、胆俞)出现压痛点。